ケアマネ支援経過記録の書き方｜事実と判断を分ける

居宅介護支援 つむぎのミーティングで扱った事例を、ケアマネジャーの前田 真由から共有します。

取り組んだ背景

支援経過が長い日記のようになり、後から「なぜサービスを変えたのか」を探しにくいことがありました。短くするだけでは必要情報が消えるため、事実、本人の意向、ケアマネの判断、次の行動を分ける記録例を作りました。

実際に行ったこと

1. 電話や訪問で確認した言葉は、誰がいつ話したかを明記し、推測を本人の発言のように書かないようにしました。
2. 判断を書くときは、変化した状態、考えられる危険、選んだ対応、他案を選ばなかった理由を簡潔に残しました。
3. 次回確認する日と担当者を最後に書き、対応済みかどうかを別の職員でも追えるようにしました。

試して分かったこと

モニタリングや引き継ぎの際、必要な経過を見つけやすくなりました。一方、型に合わせることが目的になると本人らしさが抜けます。重要な言葉や生活の変化は具体的に残し、すべてを定型文にしないようにしています。

次に確認したいこと

今後は記録例を持ち寄り、個人情報を隠して短い事例検討を行います。読み返したときに判断理由が伝わる記録の工夫を教えてください。

この事例は一つの現場での実践です。利用者ごとの状態や希望、所属先の手順、関係職種の判断を確認して調整してください。

※この投稿はデモンストレーション用のサンプルです。