介護事故報告書の分析方法｜個人を責めない再発防止

法人本部の制度・品質管理担当、高橋 直樹です。現場で試した内容と、まだ迷っている点を共有します。

取り組んだ背景

事故報告書が「職員の確認不足」で終わると、別の人が同じ状況に置かれたときの対策が見えません。法人内の報告を匿名化し、時間、場所、利用者の状態、職員配置、道具、手順の六つから振り返りました。

実際に行ったこと

1. 事実と推測を分け、事故の直前だけでなく、その日の体調や前の勤務からの情報も確認しました。
2. 本人の行動や職員の注意力だけを原因にせず、環境、情報、勤務体制、道具の使いにくさを図にしました。
3. 対策は「注意する」を避け、物を移す、確認時刻を決める、表示を変えるなど実行を確認できる形にしました。

試して分かったこと

似た条件の事故を施設横断で比べられ、共通する動線の問題が見つかりました。対策を増やしすぎると守れないため、危険の大きさと現場の続けやすさを見て優先順位を付けています。本人・家族への説明とは丁寧に分けて進めます。

次に確認したいこと

一か月後に対策が実施されたか、別の危険を生んでいないか確認します。事故分析で個人責任に偏らないため、使っている視点を教えてください。

この事例は一つの現場での実践です。利用者ごとの状態や希望、所属先の手順、関係職種の判断を確認して調整してください。

※この投稿はデモンストレーション用のサンプルです。