介護施設の誤薬防止｜配薬前後のダブルチェック改善

老健 さくらの里で介護主任を担当している山田 麻衣です。職員との振り返りをもとに実践例をまとめました。

取り組んだ背景

配薬時のダブルチェックを行っていても、確認する二人が同じ思い込みを持つ危険がありました。確認回数を増やすのではなく、準備、配る直前、服用後のどこで何を見るかを分けました。夕食後の忙しい時間帯を中心に試行しています。

実際に行ったこと

1. 準備者は処方内容と薬包を照合し、確認者は準備者の説明を聞く前に利用者名と服用時点を自分で見ました。
2. 配る直前は本人確認、薬包、食事や体調による注意の三点に絞り、別の作業を同時に行わない場所を決めました。
3. 服用後は残薬と落薬を確認し、飲めなかった場合は理由を記録して看護職へつなぎました。

試して分かったこと

確認の役割が分かり、声だけの「大丈夫です」が減りました。一方、急な呼び出しで中断した後に、どこまで確認したか分からなくなる課題が残りました。再開時は最初から確認する印をトレーに置く方法を試しています。

次に確認したいこと

薬の管理は施設の手順と医療職の指示を優先します。皆さんの現場では、配薬中断から安全に戻るためにどんな工夫をしていますか。

この事例は一つの現場での実践です。利用者ごとの状態や希望、所属先の手順、関係職種の判断を確認して調整してください。

※この投稿はデモンストレーション用のサンプルです。