介護施設の移乗事故を防ぐ｜車いすブレーキ確認の見直し

特養 あおば園の渡辺 大輔です。介護主任の立場から、今回の見直しで分かったことを紹介します。

取り組んだ背景

ベッドから車いすへ移る際、ブレーキ確認が遅れたヒヤリハットが続きました。「気をつける」だけでは再発を防げないため、発生した場所と時間、介助者の人数、車いすの向きを図にして比べました。忙しい朝に、似た配置で起きていることが分かりました。

実際に行ったこと

1. 介助開始前に、足台、ブレーキ、床の障害物を指差しで確認する三点ルールを決めました。
2. 二人介助では、動かす人と車いすを支える人の役割を声に出してから始めるようにしました。
3. ブレーキの固さが違う車いすを点検し、操作しにくい機種には目印を付けて修理依頼へつなげました。

試して分かったこと

二週間の試行で、職員同士が開始前に声を掛け合う回数が増えました。ただし、三点確認ができても利用者の立ち上がり状態は日によって変わります。手順だけで安全と考えず、痛みや眠気、靴の状態も確認しています。

次に確認したいこと

次は夜勤帯でも同じ動線で実施できるかを確かめます。移乗前の短い確認を定着させるために、皆さんはどんな合図や表示を使っていますか。

この事例は一つの現場での実践です。利用者ごとの状態や希望、所属先の手順、関係職種の判断を確認して調整してください。

※この投稿はデモンストレーション用のサンプルです。